重磅政策出臺 影響所有藥企

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醫藥網12月16日訊 12月14日,國家醫保局發佈2021年DRG付費國家試點專家固定聯繫分組名單,並公佈了相關名單,要求各試點城市加強與專家的溝通聯繫,意味着這一重磅政策又有了新的進展——在DRG和DIP的推進下,未來醫藥行業要如何變革呢?

 

  從DRG到DIP

 

  國家醫療保障局(以下簡稱醫保局)按照醫保支付制度改革目標要求,先後啓動了按疾病診斷相關分組付費(CHS-DRG,以下簡稱DRG)和按病種分值付費(DIP)試點,形成了相應的試點工作方案、技術規範、試點城市名單、技術指導組等組織實施機制。

 

  作爲國內外最知名且更有經驗的DRG,在2018年底,國家醫保局成立不久就已經正式啓動DRG付費準備工作,並於2019年5月公佈29個省30個國家試點城市名單,明確試點工作按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”的總體部署。

 

  當業界都以爲按病種付費就是DRG模式時,DIP橫空出世。

 

  2020年10月,國家醫保局頒發了《區域點數法總額預算和病種分值付費試點工作方案》,試點覆蓋了27個省71個城市,要求2021年底前,全部試點地區進入實際付費階段。用1-2年的時間,將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合,實現住院以DIP爲主的多元複合支付方式。然而若認真看過醫保局所發佈的點數法就會發現,DIP所覆蓋的疾病領域可不限於住院的病種,門診和急診的病種都可以全覆蓋,這意味着按病種付費覆蓋全病種不是夢。

 

  作爲中國特有模式的DIP,DIP和DRG有啥異同之處呢?

 

  DRG和DIP的方案孰優?

 

  筆者想起“朝三暮四”的成語故事——有個玩猴子的人拿橡實喂猴子,他跟猴子說,早上給每個猴子三個橡子,晚上給四個,所有的猴子聽了都急了;後來他又說,早上給四個,晚上給三個,所有的猴子就都高興了(見於《莊子·齊物論》)——即無論採取哪種方案,實際上醫保池的費用是固定的,醫院和科室所分到的醫保資源差異並不大。

 

  從所花費的成本和效率來說,DIP作爲醫保和醫院醫生談判的一個折衷方案,DIP的管理成本更低,耗費的時間更短,效率更高,更有可能在全國推廣。

 

  然而,如果DIP拘泥於過往的歷史數據,如果臨牀指南增加一個高價的昂貴藥,如PD-1,那麼原有點數會加上新增的藥品費用對應的點數嗎;非醫保產品如何算點數佔比;對於分級診療來說,過往的慢性病的分值過多的在三級醫院,如果慢性病的住院治療是放在二級醫院和社區醫院,這部分的分值將如何轉移?

 

  無論是DRG還是DIP,短期來看,非常有可能三級醫院的分值較高很有可能用不完,但是二級醫院和社區醫院面臨分值較低但是由於患者數較多不夠用的情況。

 

  對於企業的影響

 

  歷史數據可以給醫保局一個平均藥物和器械耗材在整個疾病費用的比例佔比,如果醫保局拿這個均值作爲標杆,就會逼使醫院採取價格更便宜的藥品/器械作爲替代。仿製藥和器械的國產替代在短期內依然有市場,但是一旦進入集中採購的目錄,則利潤會大幅度下降。

 

  對於藥企來說,DRG的模式的應對方式就是進入臨牀路徑,成爲標準治療的內容,因此臨牀獲益風險比是關鍵。進入臨牀路徑後,醫生在目錄中挑選產品,這時候更多的是治療價值/客情/行政考覈(包括優先使用集中採購中標的產品)等的綜合考慮下所作出的處方。在客情的基礎上有臨牀獲益風險比的相關數據,可謂是錦上添花。

 

  對於DIP模式,更注重的是藥物經濟學。點數法最終都可以折算出來1點對應多少錢。拘泥於歷史數據,也就意味着某個疾病對應的錢不得高於歷史數據。那麼新療法花了那麼多臨牀研究費用還要和舊療法同等價值,基本上新療法就沒有利潤空間。對於新進入的競爭者來說,要讓醫保局提點數是非常難的。

 

  這意味着如果原有療法經濟學和療效已經足夠好了的領域,國內的立項基本可以不考慮了,特別是集中採購的同適應症同靶點已經到達地板價的產品。

 

  臨牀未解決的需求將會成爲新藥/器械研發的重點領域,這些領域可以從國家重點扶持的方向尋找,如嚴重惡性腫瘤、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風後遺症、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)、嚴重慢性腎臟病等。

 

  市場營銷部門的學術推廣的思路可能也要面臨改變,過往的產品推廣更偏向“黃婆賣瓜,自賣自誇”的模式,但是未來學術代表要和處方醫生、專家算賬,在他們面前推導爲什麼自己所推廣的產品在整個療法中性價比更高,更值得進入治療方案。學術推廣人員每一個都會是醫保基金費用計算的專家。

 

  DRG和DIP模式對於無臨牀證據的產品會是一大殺招,預計中藥和一些療效並不明確的西藥會啓動真實世界研究去做補救。然而,做了相關研究甚至過往的4期臨牀研究之後,如何有公信力讓醫生認可又成了一大難關,例如做了中藥大品種的相關研究之後,暫時沒有配套政策在臨牀路徑或者醫院西藥和中藥臨牀合用時推薦優先選擇中藥大品種。中成藥如何進入臨牀路徑,或者說中藥做了什麼的研究纔會被醫生和醫療機構認可並放進臨牀路徑目錄,暫時仍未有明確的成功案例。

 

  2020年12月11日所發佈的專家組名單,基本都沒有中藥的專家主要是醫學專家,雖然現階段主要還是對疾病進行分組的點數法,然而回到藥品製造業,中藥的治療地位如何在點數法中獲得保證,未來前景非常不明朗。

2020年12月22日 10:33